“合法性”之后的“合理性”建设：不同医疗场域医务社会工作创新思考

摘 要：

近几年，随着我国医患矛盾的日益深化，医药卫生体系改革呼声高涨，医务社会工作作为科学服务患者，以中立价值促进医患沟通，链接医疗资源的第三方的重要作用，日益为人们所重视，并走上制度化发展之路。然而，目前国内医务社会工作尚处于起步阶段，在医疗的不同场域，其合理性仍须提高。为此，医务社会工作取得“合法性”之后，应加强“合理性”建设。不仅在公立医院，而且在城乡基层医疗卫生场域，以及互联网医疗场域，在“专业化”、“专职人才”、“资源获取性”等层面，加强多层次全面综合性的医务社会工作合理性建设，成为中国医疗卫生体系改革创新的重要组成部分，有利于构建出真正以人为本的现代医疗公共服务体系。

关键词：

医务社会工作;合理性;场域;医患关系;精准扶贫

近年来，随着我国社会工作的飞速发展，以及医药卫生体制改革朝着“生物—心理—社会”新型公共服务体系发展，将专业社会工作重新纳入到医疗卫生领域的呼声高涨，“医务社会工作”逐渐被视为深化医疗体制改革的重要内容，迎来了快速发展时期，其“合法性”日益增加。2009年中共中央国务院颁布《深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)，并提出把开展医务社会工作，构建健康和谐医患关系作为实现“建立基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务改革目标的保障措施之一”。《意见》的出台可视为中国医务社会工作重建与发展的合法性基石。再加上随着专业社会工作制度与职业体系的不断完善，专业医务社会工作的职位设定与职称体系的建立已然被提上日程，医务社会工作部的设置已成为三甲医院评定的重要指标，专业社会工作在医疗卫生等各个领域的“合法律性”建设已然处于不断细化及完善的阶段。然而，“合法性”的提高并非自动提高医务社工在社会文化层面的“合理性”。一方面，医院尚未意识到医务社会工作是提高医院公信力缓解医患矛盾的重要手段，极大阻碍其合理性发展。一些大城市的三甲医院尽管基于评估体系要求，在内部科室架构上设置了医务社会工作部及其专业人员岗位，但医护人员，甚至是医院领导，仍将其视为“只花钱，不创收”的“鸡肋科室”，造成医务社会工作部流于形式，长期无法获得大量资源支持，较难开展专业的患者心理缓压，增进医患沟通信任的专业服务，只能在节假日开展一些非专业的文娱活动，极大降低医务社工在医院内部的合理性。另一方面，患者认同与专业认同尚浅。目前仅有少数患者能够准确了解医务社会工作的性质和作用。其中也不乏有人将医务社工定位为“帮者解闷的陪聊”。可见，医务社会工作在患者群体中“合理性”的构建依旧任重而道远。鉴于此，本文强调医务社会工作在解决“合法性”之后，从公立医院、城乡医疗基层医疗场所、互联网等多层面，整合优势资源和城乡内生资源，积极推动医务社会工作的“合理性”建设。

一、医务社会工作“合理性”内容

从本体论意义而言， “合理性”实际上与“合法性”是一个硬币的两面，两者共生互促。从某种意义上看， “合理性”是人们对于“合法性”进行反思的延伸内容。关于“合法性”相关概念的探讨可以追溯至古希腊城邦时期众先贤学者对统治人类社会的政治合法性来源问题的研究。a 直到近现代，马克思·韦伯、哈贝马斯等学者对“合法性”的概念进行了系统化整合，对传统合法性的价值进行提问，并为合法性做出了新的论断，强调判断社会政治秩序是否具有合法性，不仅需要基于“事实性”，更需要基于其对社会发展是否具有“价值性”，从而揭示了历史过程中不具备“价值性”的政权面临合法性危机的根源所在。从此意义上看，狭义的“合法性”偏向于“事实性”，即客观符合规范的规定。“合理性”则偏向于“价值性”，即要被文化和大众主动接受和认同。两者的有机结合形成广义的“合法性”。诚如谢海定将中文“合法性”分为两种主要含义，一种是“合法律性”，意指一个行为或者一个事物的存在符合法律的规定，接近英文词legality;第二种是“正当性”“合理性”，表征一个行为或者一个事物的存在符合人们某种实体或程序的价值准则，以及其他非强制的原因，而为人们所认可或赞同，进而自愿接受或服从，接近英文词legitimacy。笔者也同意将“合法律性”和“合理性”作为合法性的两个密不可分的部分。依此来看，在思考中国医务社会工作发展程度和未来之路时，除了从“合法律性”出发之外，还应从“合理性”角度去思考医务社会工作究竟从哪些层面创新，才能主动为群众所接受，让其自动嵌入于外在的制度安排之中。“合理性”作为一种主体内具有的价值准则或价值判断，具有主观性、多元性和高度抽象性，因此对于事物“合理性”研究与分析具有高度复杂性，并非是一蹴而就。故明晰“合理性”在专业医务社会工作中的内容，应当作为构建医务社会工作“合理性”的前提性基础。

医务社会工作是在医疗卫生领域承袭专业社会工作理念、运用专业社会工作方法，为有需要的个人、家庭、机构或社区提供专业医务社会服务，帮助纾缓、解决和预防医务社会问题、恢复和发展患者社会功能的职业性活动。从定义上看，医务社会工作要被患者接受，就应如同临床医学一样，从“专业程度”和“患者的需求满足程度”等“内在”方面作为关键因素。因此，医务社会工作合理性可被理解为，医务社会工作所发挥的各类场域(包括家庭、医院、社区、网络空间)中，其通过专业服务体现出的“专业性”和“有效性”，能够被患者、医护人员、社区居民等不同主体所认同和接受，并有效嵌入于多层次的医疗场域之中，符合其中的规范和权利结构。因此，其合理性内容可以概括如下：

其一，“专业化”是医务社会工作合理性的基础前提。从专业化的动态过程论视角出发，可以将专业化看作一个由不具有组织性的“非专业”状态，向充分发展、高度组织化的“专业”状态转变的动态过程。齐建认为目前中国医务社会工作处于“半专业化发展阶段”，表现在由非专业人员从事医务社会工作服务、医务社会工作理念行政化、缺乏专业方法三个方面;李昀鋆则将科学性、利他性、权威性及实践性四要素作为对医务社会工作专业化程度的评价模型。综合两位学者的观点，笔者对医务社会工作专业化程度的考察主要通过人才要素、专职要素、方法要素等三个渠道进行。其中，“人才要素”和“方法要素”强调医务社会工作的实施主体是专业社会工作知识以及医学护理相关知识同时兼备的专业性医务社会工作人员，而并非一般意义上的志愿者在医院陪患者聊天，组织患者进行一些娱乐活动，例如，看电影，包饺子，做手工，文艺表演等。例如，笔者所在团队在吉林大学白求恩第一医院尝试结合社会工作优势视角理论，运用“积极解释归因训练”“患者家庭抗逆力”等专业认识，提高患者运用积极的认知态度和解释归因方式，从认知上对自己的疾病以及医护人员的行为和医院制度进行正向认知，同时对自身克服疾病时所具有的潜能以及自身家庭在结构、沟通、价值观等方面助其克服病魔时具有的优势，进行客观的分析和挖掘，进而培育一种面对疾病时的抗逆力和感恩能力，并且在拥有积极认知基础上，能在行动上主动积极与医护人员进行良性沟通和感恩互动，最终缓解医患矛盾，极大提高了医务社会工作的“专业权威感”，获得患者高度认同。同时也赢得了看重“专业权威”的医生护士的赞赏和认同，认为医务社工真正在专业上能成为其重要的工作助手。可见，在医务社会工作“合理性”构建过程中，强调专业人才和专业方法的不可替代性，是其他各要素在医疗卫生系统中得以确立和发展的必要前提和基础。此外，“专职要素”则是强调医院专设的“医务社会工作部”不能混同于医院的工会或者办公行政部门，而是立足于医务社会工作设立一些获得社会工作师或心理咨询师证等，专职于医务社会工作实务和政府购买服务项目管理的专业管理岗位。

其二，“资源获取性”是促进医务社会工作合理性的关键所在。患者一般深受身心两方面折磨，面对心理压力、因病致贫等社会心理问题，在得知医务社会工作这一职业后，自然会对其有较高预期，希望能够圆满解决困境。这一目标的实现取决于社会工作者对各类相关资源的链接能力。因此，在对医务社会工作“合理性”内容的研究中，应当将工作者资源获取的合理性程度作为评价合理性构建的另一关键指标。医务社会工作中相关资源可获取性是由工作者“自身资源”、工作者所在“场域资源”获取的合理性程度、“社会资源”的可获取性三者共同构成。其中，医务社会工作者的“自身资源”强调工作者在积累足够知识及技术资本的前提下，对自我专业与职业产生认同感、并且能够充分运用自身资源推动医务社会工作介入过程的进展;“场域资源”的合理性构建是指在医务社会工作介入的医疗卫生场域内部相关有益资源的获取，主要包括医疗卫生机构的资源及患者资源;“社会资源”的可获取程度，强调医务社会工作者与政府、企业、媒体、民间组织等外界资源之间的动员和运用能力。例如，面对医院内的无收入、无人陪伴、无家庭住址的“三无病人”，医务社会工作者若能充分动员相关部门、企业捐助、媒体宣传、民间组织的各类资源，对其进行资源链接最终成功进行救助，则会给医务社会工作和医院本身带来莫大的社会效应和社会认同度，最终从“公益”方面获得高度的合理性。

总之，医务社会工作“合理性”的构建，强调医务社会工作价值理念和实务功能为社会成员所普遍认同，这一认同感的建立是以医务社会工作专业化程度的加深为前提，通过专业化人才、职位及实务技巧的确立，从而进一步使医务社会工作者在实务开展过程中拥有从自身、场域及社会中获取资源的合理性地位。

二、不同医疗场域的医务社会工作“合理性”困境

总体而言，目前谈及的医务社会工作专业化、职业化等话题，往往只集中于“大城市的三甲“公立医院”场域。实际上涉及患者服务的医疗空间不只是公立医院。如果从“场域理论”的角度观之，更是如此。布迪厄将场域(field)定义为“在各种位置之间存在的客观关系的一个网络，或一个构型”。刘少杰进一步将场域解释为，由各种社会关系联结起来的表现形式多样的社会场合或社会领域，且场域的本质在于社会构成要素，如场域中的社会行动者、团体机构、制度和规则等因素，他们之间的关系。具体到本文，较之于“医疗空间”概念，笔者更倾向于采用“医疗场域”，聚焦于场域主体之间的关系与互动特征，并将中国的医疗卫生场域分为“公立医院场域”“城乡基层医疗机构场域”，以及“互联网医疗平台场域”，并试图分析医务社会工作介入不同场域时遇到的各类复杂主体，以及个中主体与制度规则之间的不顺关系造成的结构性障碍。

(一)公立医院的医务社会工作者面临“身份认同”困境

中国医疗卫生体系的建设是保障人民生命健康需求的客观要求，随着新中国成立以来国家对医疗卫生领域建设不断深化，目前国家主导下体制内医疗卫生体系大致是由公立医院与城乡基层医疗卫生机构共同组成(如图2)。虽然近年随着政策的放宽和市场经济体制作用，民营医院飞速发展，但以公益性为主并得到国家财政及政策扶持的公立医院，仍是中国民众倾向选择并普遍认同的医疗场所，同时也是医务社会工作开展的主要阵地。加之民营医疗卫生机构存在着规模普遍较小、组织形式多样化、医疗水平差距大等困境，导致我们对民营医院进行总体概述难以达至全面。因此，本文将公立医院作为城市医务社会工作开展的典型场域。公立医院，一般指由政府主办并纳入政府财政预算的医院，通常按规模将公立医院分为三种类型，分别为基层医疗机构、县级与地级综合性公立医院与大型三甲和专科医院。本文中公立医院指代的是公立医院的第三种类型，即国家主导兴办的大型专业医疗机构。大型公立医院作为我国医疗体制改革的重要组成部分，同时也是我国医疗卫生机构的主体，随着改革不断深化与发展，呈现出多元化发展格局，也存在着医院“公益性”与“效益性”相争的两难问题。社会工作对于公立医院场域的介入，强调将医务社会工作作为促进医患主体间资本有效传递的媒介，通过医务社会工作者介入大型公立医院领域，促使医院场域内外部信息资本的整合与相关需求的满足。

目前来看，中国医务社会工作在大型公立医院虽已得到一定程度的发展，但工作者在场域内“身份认同困境”表现明显。首先是“专业身份认同”困境。在公立医院场域中，由于专业教育方面，医务社会工作作为专业社会工作的分支领域，沿用的是社会工作理论与实务技巧，尚未形成专门医务社会工作系统化理论与实务体系。故而目前一般由资深护士或引进非医学背景的社会工作人员从事医务社会工作，缺乏医学护理常识与专业社工理论和实务技巧两者兼备的专业人才。专业化程度不深会导致提供服务流于表面，若只组织一些让患者观影、做手工、联欢等，难以对患者高层次需求和问题进行深入挖掘和根本性解决，难以作为医患矛盾的“润滑剂”协调医患冲突，从而进一步加剧患者和医护人员对于医务社工的“双重不认同”，认为社工是“可有可无”的服务。其次是“职业身份认同”困境。医务社会工作的“去商品化”性质决定其难以为医院带来经济效益。在目前医院需要自负盈亏的情况下，对于无法促进医院财政的公益性职业认可度往往难以提升。此外，由于医务社会工作实务在医院的开展在很大程度上依靠于医院领导对其专业价值及职业价值的认可，而目前社会中许多医院引入医务社会工作人员的目的仅仅在于满足地方行政性指标要求，在许多医院中尚未将医务社会工作纳入到医院正式科室体系中，医务社会工作者在医院中职业地位认可度较低，工作价值难以得到医院领导认可。笔者团队在某三甲医院的调研中发现，甚至有一些医务社会工作者在为病人做个案时，其主治医生查房时当面质疑其身份，尚未意识到医务社会工作者是帮助医护人员专心于治疗并能缓解医患矛盾的“好帮手”。因此，目前中国公立医院场域中普遍存在医院体系内部对于医务社会工作者职业身份定位模糊，医务社会工作相关岗位“临时工化”等现象，导致医务社会工作者自我职业认同感较低，对于自身职业价值的认可度也受到一定损害。

(二)城乡基层医务社工“空心化”困境

以社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生院为主要构成性因素的城乡基层医疗卫生机构，不仅承担着民众基本医疗保障职责，还与居民日常生活的社会环境紧密联系，同样也是医务社会工作者开展工作的关键场域之一，更是推动医务社会工作“合理性”建设的重要环节。然而，该场域内主体成分复杂，并非简单的“医”与“患”。在这一复杂场域中，基层医疗卫生工作人员、患者、患者家属、社区工作者、基层政府、民间组织之间彼此相互影响。因此，可以将城乡基层医疗卫生领域特征概括为主体多元性与关系复杂性，该场域内部的多元主体往往能够带来异质性较高的资本形态，因此又具有资本类型多样性特征。综上，城乡基层医疗卫生场域可以被看作是一种以多元主体为核心，通过不同主体间多元互动的形式，对基层本土资源进行整合，以获取更多基层医疗卫生服务于资源为目标的客观关系网络。

因此，城乡基层医疗卫生机构也应当被视为医务社会工作进行介入的另一关键场域，通过医务社会工作者就城乡基层医疗卫生场域内错综复杂的主体关系、量大类繁的可用资源等进行系统性整合与排查，从而为满足该场域内各主体医疗卫生服务需求提供有效支持。但就目前针对城乡基层医务社会工作的相关研究较少，且集中于通过微观视角分析社区内特殊群体的养老或照顾等现实问题，未能从宏观层面对整个社区医疗卫生机构或农村医疗卫生机构体系内各主体间的相互作用关系，展开理论与实务探究。因此可以说，目前中国医务社会工作“合理性”在城乡基层医疗卫生机构内的构建仍处于“空心化”状态，具体体现为实务介入浮于表面、圉于微观，社会工作者介入目标过于狭窄，未能以所在基层单位的整体性发展作为实务开展的目标，而更多是处于“社区社会工作者”身份，关注于基层脆弱群体的医疗卫生服务需求之满足，而非处于“医务社会工作者”身份关注于基层医疗卫生资本的整合，以及基层医疗场域内各主体间相互作用关系的协调。其次，在“合理性”建设方面，存在着人才下沉不足、专业理论与技巧探索尚浅的困境。自2009年《意见》出台后，国内一线城市如北京、上海、广州、深圳等地纷纷大力强调医务社会工作在城市大型公立医院的发展，并逐步形成了各地特有的医务社会工作展开模式。然而对于城乡基层医疗卫生场域，则存在“缓发”“后发”，甚至“未发”的特征，医务社会工作专业人才也大多集中于发达城市，其在基层社区的本土化构建依旧处于发展的初期阶段。

(三)医务社会工作“互联网+”发展薄弱化困境

“互联网+”时代的来临为医务社会工作“合理性”的构建提供了新平台和新机遇。换言之，在互联网医疗平台场域中，医务社会工作能否充分发挥自身功能、积累资本继而找到自身在该场域内部的合适位置，是医务社会工作利用新渠道进行理念宣传与实务助人的“合理化”建设的创新途径之一。互联网时代下为满足社会成员在医疗信息方面的需求，许多互联网医疗平台也如雨后春笋般相继建立。博客、医务信息网站、医学论坛、微博等网络信息交流平台的兴起，加大了患者通过互联网获取相关信息的手段、简化了患者通过传统方式进行医学方面资料收集的复杂过程，作为当代社会成员医疗信息获取的重要媒介，将互联网医疗平台看作一种医疗卫生信息传播与扩散的新模式，同时也是医务社会工作需要进行介入的新场域。但就目前来看，互联网医疗平台中真实信息的监督与信息重复率的降低，主要通过政府相关部门把控与网站设计者自行调整。专职医务社会工作者对于互联网医疗平台场域的主动参与仍处于边缘化状态。此外，尽管在社区医疗卫生机构建设中，强调通过互联网医疗平台的构建，整合社区成员的健康信息，但这只是从网格化管理的角度出发，并未涉及专业医务社会工作者在网络领域的重要性。可见，医务社会工作对于有效信息资源链接的专业功能尚未得到承认、导致医务社会工作开展过程中在网络资源的获得与运用方面仍存在较大障碍。

三、不同场域医务社会工作的“合理性”建设

(一)公立医院场域医务社会工作者专业化身份的合理性建设

医务社会工作者的角色往往被定位为“医生的助手、护士的伙伴、患者与家属的朋友、家庭的保护人”。可以看出，公立医院场域中医务社会工作“合理性”的构建，应当建立在厘清患者和医护人员分别对于医务社会工作者的主体认同的基础之上。

1.医护群体认同度的建立。医护人员是在公立医院场域内提供医疗护理服务的关键性主体。医务社会工作作为当今“生物—心理—社会”医学模式得以实施和顺利开展的重要因素，在其工作过程中离不开与医生、护士等医护人员的合作。尤其是服务对象的主治医生与科室护士在患者信息和对于医务社会工作者的认同方面的支持，对于社工服务的有效开展起到相当大的促进作用。正如笔者团队在与吉林大学第一医院的医护人员座谈时，有主任医师提出，医务社会工作人员对于本专业的宣传不能脱离医院环境“自说自话”，也不能将社工说成凌驾于医学之上的“万能工具”，而是首先要向医护人员明确，医务社工究竟能够在哪些方面协助医护人员有效治疗病人，成功缓解医患矛盾;也应明确医护人员在哪些具体方面能够与医务社工进行协作。因为医护人员特别看重自身的“医学权威”，甚至不允许任何人和其他专业挑战医学的权威。因此在公立医院场域中，强调医护群体对医务社会工作认同度的构建与增强，必须尊重和适应医学即有的“医学权威权利结构”。一方面通过“合法律性”促进“合理性”构建，通过将医务社会工作者在制度上纳入医院的“非医学”的正式编制人员之中。既尊重现有的医护人员权威结构，强调医务社工的“辅助”地位，同时又给予医务社会工作者编制身份，规定合理的职业地位作为提升医护群体认同度的重要来源。另一方面，医务社会工作者要加强自身“合理性”宣传，在工作过程中积极寻求和医护群体的合作，通过在患者积极心理建构、缓解医患矛盾、资源链接等方面取得的卓越工作成效，成功让医护人员从并不擅长、却又不得不每天都要应付的患者心理压力对于治疗的影响，以及医患矛盾中“解放”出来，让其集中于医学治疗和研究之中。只有如此，才能向医护人员证明自身专业性与有效性。同时，该场域内部居于较高位置的管理者也应当为二者的有效沟通交流做出努力，例如，向医护人员普及医务社会工作相关知识、定期开展医务社会工作成效交流会等，促进医护人员对医务社会工作认识的加深及认可度的提高。

2.患者及其家属认同度的建立。在公立医院场域中，患者作为医护人员与医务社会工作的共同服务对象，主体间的一致目标在于促进患者身心恢复健康状态。因此，医务社会工作介入医疗救治过程也是以促进患者在身体、心理、社会支持网络上的复原为主要目标。然而，笔者团队在参与中央财政支持医务社会工作试点项目中发现，在某三甲医院放疗科室的住院患者中，有超过80%的人从未听说过“医务社会工作”这一职业。这一现象虽只能够反映出患者群体对医务社会工作在特定地区医院中的认知程度，但观落叶可知秋，患者群体对医务社会工作者的“身份认同困境”往往会阻碍实务工作的顺利开展。因此，服务对象认可度提升对于医务社会工作的有效开展和顺利实施有着至关重要的作用。一方面要注重宣传，通过院方对医务社会工作理念及成效进行展示、建立医务社会工作服务申请系统，方便患者及其家属对医务社会工作相关知识的了解及相关服务的获得;另一方面，建立起社工同专业医护人员的有效合同机制，通过医护人员在治疗过程中与患者的接触，对于潜在社工服务对象，在征得本人或家属同意后转接至医务社会工作专业人员，并根据其实际需求开展服务。最后，工作的实际成效才是获得患者及其家属认同的最重要因素，医务社会工作者在服务过程中必须以服务对象实际需求为导向，以专业理论为基础、标准化流程为指导，切实解决服务对象所面临的问题，陪伴其度过人生的难关。

3.医务社会工作作为“医患媒介”的认可度构建。我国新医改背景下为弥补旧医改过程中过分追求经济效益加深医患矛盾加深等社会问题，强调发挥医务社会工作客观中立的价值理念，主张通过医务社会工作作为协调医院与患者的第三方，促进双方有效沟通从而达到缓和医患关系紧张、寻求问题共同解决的目的。首先，公立医院的医务社会工作部应当主动建立起“上传下达”的投诉机制，完善公立医院场域中的投诉渠道。医务社会工作者作为患者同医院管理部门之间的媒介，应对投诉内容进行整理登记、对投诉内容进行核实、确保属实的投诉得以上传，并持续追踪问题的解决过程，并实时向投诉者进行反馈。同时，由于医疗卫生领域存在着严重的信息不对等情况，因此在个案或小组工作开展过程中，医务社会工作者应有目的性的听取患者对医院的看法，对于潜在医患矛盾，进行及时的信息传递与沟通，尽量避免矛盾的进一步激化。最后，针对医患矛盾已经产生的情况，医务社会工作者应当恪守价值中立的伦理要求，对矛盾产生的根源进行探究，从而促进医患矛盾的解决。另外值得注意的是，医务社会工作作为医患之间的重要媒介，其工作有效开展的前提在于场域内赋予医务社会工作部门以院内“第三方”的地位，对工作者的调查与调解过程不施以压力，使医务社会工作真正成为传达信息、传递友善、传播正能量的医患媒介。

(二)医务社会工作介入城乡精准扶贫的合理性建设

为实现2020年全面建成小康社会的目标，有效解决我国社会中超过7000万人口的贫困问题，国家在2011年就已开始由强调整体的粗放型扶贫模式向强调个体的精确型模式转变，试图通过变“大水漫灌”为“精准滴灌”，通过对贫困人口进行精准定位、精准帮扶，使政府扶贫资源得以准确渗透至民众需求之所在。其中，“因病致贫”依旧是中国贫困户的主要成因之一(27.71%)，尤其是在农村地区，日前仍有超过42%的农村贫困人口陷入“因病致贫”与“因病返贫”的困境。专业社会工作作为一项利他型事业，其助人自助与反贫困的专业价值具有相通性，社会工作专业方法对于精准把握及满足贫困地区及贫困人口的独特需求、帮助个人及社区增能、变“输血”为“造血”都能发挥极大功能。具体涉及“因病致贫”问题，医务社会工作对于“因病致贫”群体的介入，则能发挥专业其专业化功能与资源链接作用，着重把握现实医疗卫生场域内部处于边缘化位置及占有资本量最为薄弱的群体(如三无病人、敏感性体质儿童等)，并试图通过资源链接等方式，使每个个体都处于相对平等、拥有足够资本以达成身体疾病诊治与恢复的状态。具体来说，医务社会工作者对现实医疗卫生场域的介入，应是在充分考量不同类型场域特征的基础上，探索城市大型公立医院与城乡基层医疗卫生机构中贫困人群的识别、管理与精准帮扶。

1. 城市内部“医院—社区”资源链接的精准化。医务社会工作关注于实际贫困群体及潜在贫困群体在医疗卫生领域的需求，实质上是要实现以精准信息收集为基础的医疗卫生资源再分配。在城市空间中，大型公立医疗卫生场域和基层社区医疗卫生场域之间并非彼此独立，而是相互补充和影响的关系。因而在城市空间内，依托于“大型公立医院+城市社区医疗机构”衔接机制的确立，在以“精准识别→精准帮扶→精准管理→精准考核”为核心的精准扶贫政策体系指导下，对于社区中已被认定的贫困人口，医务社会工作者在建立社区居民健康档案后要对此类人群进行重点关注，定期评估其在医疗卫生方面存在哪些层次的需求，并充分利用相关扶贫政策，为社区中的贫困群体提供充足的医疗卫生资源及服务。此外，在大型公立医院场域中，由于患者来源复杂，单凭借患者入院时提供信息，难以有效对贫困群体与潜在贫困群体进行精准确认。因此，基层医务社会工作者通过将社区内居民健康档案与医院医务社会工作者进行交接，从而两类医疗场域中形成患者需求信息资源的互通，使医护人员在选择治疗方案时能够根据患者经济状况，选择性价比最高的治疗手段，防止贫困患者因医疗费用拖累而陷入困境。最后，医院医务社会工作者还可以在精准扶贫“建库立卡”理念基础上进一步创新，通过病房访视和事实调查，精准界定接受入院治疗的贫困及潜在贫困患者，并运用医院内外部资源，为此类患者服务。例如，吉林大学第一医院社会工作部在社会工作者与相关科室医护人员的配合下，为医院外老旧社区的贫困肿瘤患者制作并发放“微心愿征集卡”，定期收集贫困及潜在贫困患者在医疗及生活方面的心愿，并对患者的需求进行分类评估，随即提供针对性服务，力求能够通过医务社会工作者对贫困患者这一特殊群体的介入，帮助其在获得充足的医疗卫生资源的同时，不至于为医疗费用所累，同时体现出医务社会工作者在信息及物质资源链接与合理分配中的关键性功能，对于提升医务社会工作者在医疗卫生场域中的合理性以及不可替代性，都具有积极作用。

2.乡村内部优势医疗传统的重拾与完善。针对农村医疗卫生场域的现实特征，由于近年来我国农村空心化现象日益加重，再加上缺乏资源整合，导致农村医疗卫生资源存在复杂性特征。但是，我们也不必过度悲观，乡村内部尚有一些有待进一步激活的农村优势医疗传统。例如，乡村“赤脚医生”和“卫生室”仍然是农村的优势医疗传统。王胜指出乡村卫生室具有“方便、成本低、认同度高”等特征，即农村社区通过村卫生室提供医疗救治较为经济快捷，且目前村卫生室医护人员大多数是由“赤脚医生”转化而成，医护人员医术在当地居民心中具有较高认同性和权威性。也有学者从社会资本理论的视角分析赤脚医生时期的农村社区医患关系，认为这一时期中赤脚医生同农民群体之间构建起的具有持久稳定性的相互信任关系，是维护当地医患关系和谐之关键、更是实现合作医疗的“隐性力量”。可以说，赤脚医生群体是基于传统中国农村场域特征、尊重场域惯习的基础上为实现合作化医疗产生的“医务社工式”的医务人员群体。然而，自20世纪80年代起，农村医疗卫生机构开始走向市场化，基层医疗卫生机构费用剧增，加之当时我国农村地区医疗保险覆盖人群少、报销金额小、适用疾病类型单一等因素，导致许多农村居民因病致贫、因病返贫现象的普遍化。此外，这一历史时期中由于政府资金投入减少、相关政策稳定性较差，以及基层医疗卫生机构自身管理能力的失误等原因，导致传统以“赤脚医生”医护人员群体为基础的“哑铃型”基层三级医疗体系逐渐弱化，直到1985年明令“赤脚医生”的职业称谓被“乡村医生”替代。传统社会背景中的“赤脚医生”概念往往是集救济性与权威性为一体的褒义概念，而如今这一词语往往与“江湖游医”等同，基层医疗机构权威性受到极大削弱，可以说，“赤脚医生”的衰落，不仅代表的是我国农村基层医疗卫生体系的衰落，更体现出传统乡土中国中熟人社会的逐步瓦解。

然而，“赤脚医生”也好，“乡村医生”也罢，仍然应被视为一种扎根于农村且具有高度社会文化合理性的群体和制度安排。其自身的文化性和公共性须重新激活，与当代医务社会工作相结合，强调充分挖掘农村社区内部医疗卫生资源为前提，通过对场域内部各不同主体间位置与互动关系的分析，促进内部资源的有效整合。首先，医务社会工作者也应当在对社区内部资源进行分析的基础上，鼓励发挥农村社区社会关系网络的积极作用，通过“自己人”帮助“自己人”，发掘农村内部存在的志愿行为和公益传统，便于打开互帮互助局面，倡导农村社区团结友爱之风。其次，针对“赤脚医生”传统，医务社会工作介入农村时需要先考察当地的传统医疗惯习，强调对“赤脚医生”“少数民族老药师”等乡土性医疗资源的寻找与重拾，一方面可以通过项目化手段，先对当地医疗卫生方面的地方志进行整理，强调在尊重地方医疗卫生场域惯习的基础上，以口述史和叙事疗法等方法，运用小组社会工作的方式，引导当地卫生事业工作者重拾“赤脚医生”时期强调人本、注重医患和谐关系的历史记忆和工作态度，同时通过为当地医护人员链接公立医院场域中专家进行知识技能培训，提升专业技术水平，促使农村居民重新对基层医疗卫生机构产生信任感。同时，通过医务社会工作者向农村基层医疗护理人员普及医务社会工作相关知识，力图使其成为既接地气，不忘“乡土医学”之本，又同时掌握现代医学以及医务社工专业技术知识的新型乡村医疗人才。

对于农村社区中实际或潜在的贫困人口，新型“乡土医生”能够充分利用自身在基层社区中的身份，既作为社区成员合理分析患者面临的综合性困难，又作为医生为其提供所需的医疗护理资源与服务，还作为社会工作者为其链接场域内外部资源，有效减少社区成员因病致贫或因病返贫的可能性。传统“熟人化”医疗卫生系统的重构，对于基层医护人员了解当地居民的多层次就医需求，有效建立基层医患信任关系减少致贫风险具有非常重要的积极作用。同时，通过医务社会工作者对乡村和城市医疗卫生场域的链接和资源的传递，推动农村基层医疗卫生工作者重拾传统赤脚医生精神，充分利用城市大型公立医院场域的下沉性资源，通过对现代医学新技术、新手段的学习和医疗技能水平的培训和提升，使新时期“赤脚医生”群体成为既能具备丰富医学知识与技术，又能重新成为当地居民可信赖、具有权威性的疾病治疗者与健康生活引领者。于医务社会工作本身而言，我们通过对农村医疗传统资源的挖掘，同样也体现出医务社会工作对农村专业性人才的培养以及资源链接的重要功能，对于农村医务社会工作“合理性”构建具有进一步的推动作用。

(三)互联网医疗平台场域的医务社工“品牌化”合理性建设

互联网医疗平台作为“互联网+”背景下医务社会工作“合理性”构建的一个新型场域，同时也需要通过医务社会工作进行介入，以克服由场域虚拟化带来的真实信息的不确定性困境。而目前中国互联网医疗场域中缺乏医务社会工作的介入，且专职医务社会工作者对于互联网医疗平台的参与仍处于边缘化状态。鉴于此，我们试图从两方面探索医务社会工作在互联网医疗平台这一场域中的“合理性”建构路径。

首先，医务社会工作者通过确保链接网络医疗资源的“真实性”提高其合理性。如前所述，“互联网+”时代也同样充斥大量虚假的医疗网络信息(例如，微信、博客等传播的伪医学保健养生信息)。为此，保障传递正确真实的医疗网络信息，也能成为提高医务社会工作合理性的切入点。医务社会工作应与互联网医疗平台进行紧密结合，将医务社会工作者作为信息传递的媒介力量，对场域中各类医学信息与医疗资源的真实性进行评估、整合与传递，建立医务社会工作网络信息监督机制，一方面能够以互联网为媒介扩大医务社会工作的服务范围、丰富服务内容、提升服务成效，同时还能促进社会成员获得真实可靠的医疗信息，进而提高医务社会工作在患者中的公信力和认同感。

其次，通过建立各类患者虚拟社群组织提高医务社会工作者的合理性。当以互联网社群组织构建为切入点时，医务社会工作者可以通过强调专业社会工作三大工作方法在虚拟医疗信息平台这一特殊场域中的运用。例如，针对某些具有共同疾病困扰的特殊群体(如罕见病患者群体)，医务社会工作者能够通过对互联网医疗平台中信息资本的有效运用，以专业医务社会工作信息交流网站或软件(APP)为依托，鼓励患者加入到各虚拟型支持或治疗小组中，以互联网医疗场域为媒介，建立各类康复性网络虚拟社群，通过对其进行引导和组织，充分利用网络平台的作用，基于社群成员相互分享经验，孤立与支持，并针对不同病症群体的需求收集国内外各大医院相关有效信息，通过网络平台进行发布。此外，针对网络医疗社群中某些心理焦虑程度较高的成员，医务社会工作者还能利用网络为平台，以个案或网络小组工作的形式向服务对象提供帮助。

最后，通过医务社会工作的互联网“品牌效应”提高合理性。如前所述，无论是提供真实的医疗网络信息，还是建立患者网络社群，都离不开建立一个广受患者认同和信赖的医务社工网络“品牌”。人们首先要信任这个品牌，才愿意主动参与其中。因此，要加强互联网医疗场域的“品牌化”建设，积极鼓励医务社会工作领域的互联网创新创业，打造出一个便于医患沟通软件平台，引入医患社交模式，以全国各大城市三甲医院的优秀医生为原点，向线下已经治疗过的患者推荐使用这一医患社交手机APP，通过平台和患者进行在线图文咨询、电话咨询等沟通，也可以实现预约加号、配药服务等个性功能。最终达到增强医患信任、缓解医患矛盾的积极效果，同时也帮助医生以互联网方式积累病人资源，增加合法收入，方便医生第二职业与自由执业。同理，政府可以积极鼓励和培育社会工作专业毕业生加入“互联网+”创新创业中来，打造出聚焦于患者实务介入，以及医患之间资源链接的医务社会工作沟通平台，对于推动网络医务社会工作从虚拟走向现实有着重要意义。借助这一“品牌化”平台，促进患者有效信息资本的掌握，以及推动患者形成积极治疗心态，通过在互联网医疗场域充分发挥医务社会工作的功能，使医务社会工作价值理念与工作意义为更多社会成员所接受，也是促使医务社会工作“合理性”得以有效构建的重要手段之一。

综上所述，医务社会工作作为一个医疗卫生领域与公益科学助人领域有机结合的特殊职业，能够规避医学理性中心主义带来的“非人性”困境，推动“以公为基，以人为本”的医学理念回归，也是我国专业社会工作本土化发展过程中应当得到重视的关键领域之一。然而，医务社会工作尚处于初级阶段，其合理性尚待提高。需要分别在公立医院、城乡基层医疗卫生机构，以及互联网医疗平台三大不同类型医疗场域内部，重新厘清各主体间由于位置、资本、权利掌控能力等差异而产生的相互关系，挖掘出不同场域内医务社会工作“合理性”建构的独特途径及介入方法，最终作为我国医疗卫生体系改革创新的重要组成部分，构建出真正以人为本天下为公的现代医疗公共服务体系。

编辑：涂传博 审编：moyu