广州一些社区探索“化零为整”照护模式 跨专业团队为上百位失能老人提供社会支持

老人生病乃至失能，往往会对其本人和家庭照护者带来身心负担。老人有医疗、康复护理、精神慰藉等多方面需要，家属也要学习各项照护技能，调节心理压力，了解各项福利政策……而这些分别需要医生、护理员、社工、康复师、医保机构等多个角色来配合。以往，部分患者和家属受制于各种原因无法获得足够的社会支持;而今，“一网通办”式的慢病管理社区整合照护正在广州一些社区展开探索。如在黄埔区，一支跨专业的服务团队正试点为120名失能老人提供“一站式”照护服务。将照护“化零为整”能带来哪些便利?记者近日进行了探访。

社区整合照护团队成员定期上门探望失能老人。

跨专业团队上门后

八旬失能老人从哀伤中走出

85岁的唐婆婆家住黄埔区红山街文船社区。一见到黄志群、李锦基等服务人员上门，卧床的她满脸笑容地将左手举得很高，朝他们竖起大拇指。

唐婆婆虽久病在床，但当天看起来面色红润，精神状态不错，测量血糖数据为8.7，这是她半年多以来监测的餐后血糖最低值。经过检查，老人的皮肤情况也很好，并没有出现褥疮。

“她半年前可完全不是这样的精神状态。”作为唐婆婆的个案管理师，黄志群告诉记者，唐婆婆患有糖尿病、高血压等慢病。多年前，她的双腿就因为骨关节炎无法行走，80岁时突发中风，造成右侧肢体不能活动。唐婆婆已卧病在床5年多，之前她办理了家庭病床，医生会定期上门为她检查身体，并提供相应的治疗和药物。

但对老人来讲，久卧床榻仍让她情绪低落，尤其是半年前老伴先她一步离世，更让她的身体状况出现明显恶化。“当时她的血糖数据动不动就是二十多，还得了一场很重的肺炎，在医院经过多次抢救才脱离危险，回到家中静养。除了提供医疗方案，要缓解唐婆婆的哀伤情绪，对家庭医生来说是心有余而力不足的。”

今年6月，红山街社区卫生服务中心申请到第十届广州市社会组织公益创投资助项目《“银铃耆护”社区整合照护计划》，在社区建了10个“银铃耆护”公益服务点，组建了一支由个案管理师、康复师、社工、护士、营养师、护理员、医生、志愿者组成的跨专业团队，同时招募社区内120名因高龄、衰老、疾病或伤残而丧失生活自理能力的老人，为他们提供一站式、系统性、持续性、多元化的整合照护服务。

根据唐婆婆的情况，社工们每周都会上门两三次和她聊天，通过长时间的陪伴与话题的引导转移她的哀伤情绪;与此同时，康复师、护理员除了定期为老人做各项理疗，平时也会教唐婆婆和家人、保姆帮忙做各类康复训练。唐婆婆的床头放着各种拉伸的工具，护理员们指导她用左侧正常的肢体拽着右侧的患肢反复做拉伸，以保持手臂的肌力。此外，团队的营养师还向保姆交代了日常饮食的注意点，以保持老人的血糖稳定。

在家属及照护团队成员的悉心照料下，唐婆婆的身体日渐有了起色。采访当天，团队还拿来一套“平安钟”装在床边，反复交代唐婆婆和保姆，一旦有突发状况，按下红色按钮就可以直接联系到社区卫生服务中心。

团队中的医生为失能老人做理疗。

关怀患者也关怀照护者

教家属照护技能 还提供“喘息服务”

为患者提供各类服务的同时，向照护者提供帮助也是社区整合照护团队的一项重要工作。

84岁的覃婆婆原本患有高血压。她女儿张姨告诉记者，老人从2020年开始身体就每况愈下，去年上半年因为各类疾病住了3次院，由于骨质疏松，老人经常抱怨骨痛，一次不慎扭到了腰，到医院检查后发现腰椎竟然骨折了，但当时老人的各项生理指标达不到手术要求，只能进行保守治疗;而今年上半年的一场肺炎，让覃婆婆的身体更弱了。“前几年她还能自己到田里摘一些菜回来，但这几次生病后几乎只能躺在床上。幸好有社区团队上门，才让她渐渐有了好转。”

张姨介绍，社区整合照护团队里的医生定期上门为覃婆婆做按摩和针灸，社工还会经常上门和她说笑话逗她开心，团队更为老人配备了轮椅和四脚拐杖，如今经过训练，覃婆婆可以慢慢地通过四脚拐杖蹒跚前行了。

在所有的照护服务中，张姨认为最有效的是团队教会她如何更好地照顾老人。“虽说他们会隔三岔五地上门，但我仍是照顾母亲的主力，医生也告诉我，像她这样的骨质疏松患者，一旦照顾不当很可能再次骨折。在这点上，社区会定期开培训班教我们，而他们来家里服务时，每个动作的要点都会亲手教我。”

张姨认为，整合照护服务确实是患者和家属的福音。“以往我们需要得到医疗服务通常只能去医院，而现在这个团队对母亲的管理涉及方方面面，哪里痛、哪里需要做理疗，她在家里就可以完成，跟住院区别不大，但母亲的精神压力比较小，毕竟家里是她熟悉的地方。”

整合照护的另一项重要功能是为家属提供“喘息服务”。覃婆婆虽然有子女5人，但目前只有张姨有时间提供长期护理，这让她在照顾母亲的过程中精神压力巨大，甚至需要24小时跟随母亲;随着更多社工和志愿者出现，张姨的身心都有了放松的机会。在志愿者陪伴母亲的间隙，张姨也可以看看手机、听听音乐、买买菜，度过一些轻松的时光。

代办长护险、残疾人证等

“一站式”便民 为患者家庭减负

李锦基是长期从事家庭病床上门服务的医生。趁着他来给覃婆婆做理疗的间隙，张姨拿出了母亲上次住院的账单向他表达了感谢。“这次多亏你们帮我妈妈办好了残疾人证，让她这次看病又节约了一笔检查费和住院费。”

张姨告诉记者，她原本并不知道母亲符合残疾人证的办理条件，直到社区整合照护团队中来自残疾人康复站的同事提醒，并主动为老人代办残疾人证，覃婆婆才落实了该项优惠。据悉，目前持有《中华人民共和国残疾人证》的广东省户籍残疾人，在县以上公办医院可免收普通挂号费，减收20%的床位费、检查费和手术费等。

同样获得便利的还有唐婆婆，整合照护团队成员为她申请了长护险，这笔补贴可以抵扣一部分照顾唐婆婆的保姆的薪水，减轻其家庭的负担。

“我们在服务过程中，确实发现了不少家属不太清楚国家的一些好政策。因此我们除了提供医疗、护理、营养建议等服务，还会根据患者的情况，为他们申请各种政府的帮扶和优惠，告知和推荐他们购买配套的保险，尽可能地降低患者家庭的支出，这也是我们提供‘一站式’整合照护便民服务的重要部分。”黄志群告诉记者。

李锦基告诉记者：“家庭病床所提供的服务是基于医疗性质的，家庭病床绑定医保，提供的服务更加专业，会有医生和护士上门，在用药和治疗上会十分灵活;而整合照护的模式优点是更加全面，有些老人并没有达到家庭病床的建床条件，但他们也有很大的医疗需求，同时家属有较大的照护压力，他们的需求就是更加全面的，比如无障碍改造、社会心理支持、医疗支持等。在这方面，整合照护模式就更具优势。”

集众家所长“一人一策” 做好失能老人个案管理

据介绍，截至今年10月31日，红山街的社区整合照护团队已为120名个案服务对象提供了家政或生活护理服务4800人次，医疗保健服务2400人次，康复理疗服务2440人次，专业护理服务2440人次，心理指导400人次，访谈评价400人次。该社区整合照护案例获得广东省慢性病综合防控优秀实践案例评选一等奖，红山街社区卫生服务中心也通过此次探索，成为广东省医养结合示范机构。

在整合照护团队中，个案管理师是队伍的“核心”，需要参与专业的健康综合评估、定制整合照护方案、整合照护、定期的健康干预和随访跟踪等全方位、多层次、宽领域的社区整合照护服务。

“我们的服务需要的是精准，强调‘一人一策’。”黄志群是团队的个案管理师。她告诉记者，一开始她会对老人进行全面综合评估，包括身体、精神状况、社交支持等，通过一些量表对老人进行打分。“比如我们照护的唐婆婆，她的照护等级通过量表测量是5级，该等级符合我们整合照护的需求，因此我们从生活照料、医疗保健、康复训练、社工心理疏导等方面都进行了安排，由团队上门进行服务，其中医生会对她进行健康和饮食的指导，社工则对她进行情绪疏导，对家属则是缓解压力;在康复训练方面，该服务对象属于中风偏瘫，康复师会为其进行康复训练;在护理方面，我们的护士也会上门量血压、血糖等。社区这120名老人在我们跟进之后，很多都出现了好转，比如唐婆婆，刚开始手提不起来，现在通过康复训练，她的手可以提起来了，并且也愿意参与到社交中。”

“整合医疗是集合众家所长，为老人提供切实的服务。”黄志群说，“我作为社工，注重的是老人精神心理层面的需求;医生专注于病痛治疗、开药等，护士则是指导照护者防止老人出现压疮、呛咳等状况。这些内容集合在一起就是个案管理，为老人提供多方面、精细化的决策和帮助。”

编辑：涂传博 审编：WX